«Ricostruzioni mirate dopo l’intervento»

Al Sant’Orsola di Bologna il percorso diagnostico-terapeutico per il melanoma passa dal chirurgo plastico

di Donatella Barbetta

LE NEOFORMAZIONI cutanee, tenute sotto controllo dal dermatologo, a volte richiedono l’intervento del chirurgo plastico.

In quali casi accade con maggiore frequenza?

«Quando ci troviamo di fronte a tumori cutanei per i quali sono necessarie asportazioni chirurgiche ampie che richiedono ricostruzioni complesse oppure perché le lesioni sono in sedi anatomiche più delicate di altre, come il volto o le parti intime», risponde Valentina Pinto, specialista del reparto di Chirurgia Plastica del Policlinico Sant’Orsola di Bologna, diretto da Riccardo Cipriani.

Quali sono le neoplasie più frequenti?

«L’epitelioma e il melanoma. Il primo è il tipico tumore cutaneo dell’anziano, presenta un’invasività locale; il secondo è più aggressivo e richiede, dopo una prima asportazione, in base all’esito dell’esame istologico, un secondo intervento di bonifi ca attorno alla cicatrice, chiamato allargamento cutaneo».

Sono scelte che vengono decise caso per caso?

«Oggi si opera sulla base di protocolli internazionali codifi cati da evidenze scientifiche e adattati per ciascun paziente. Nei centri qualificati e di riferimento come il nostro – seguiamo circa 120 nuovi casi all’anno – esiste un percorso diagnostico terapeutico as-sistenziale per il melanoma, il cui responsabile per la chirurgia plastica è Guido Zannetti, dove i pazienti ricevono trattamenti uniformi agli altri centri internazionali, in base alle caratteristiche della loro patologia».

La chirurgia dei melanomi sta facendo passi avanti?

«Nei casi più invasivi si ricorre all’elettrochemioterapia (Ect): una metodica chirurgica che permette di somministrare al paziente impulsi elettrici che aprono i pori delle cellule e permettono l’assorbimento del farmaco chemioterapico infuso per endovena durante l’intervento. Tale procedura può essere eseguita in maniera isolata o più frequentemente in associazione all’asportazione chirurgica, con il vantaggio che il farmaco viene assorbito solo dal ‘letto’ tumorale, con effetti locali e non sistemici, ossia a carico di tutto l’organismo».

Come si interviene sugli epiteliomi?

«La terapia d’elezione per gli epiteliomi è la chirurgia, anche se negli ultimi anni si stanno sviluppando terapie topiche per casi particolari; la semplice asportazione può essere eseguita sia dal dermatologo sia dal chirurgo. Il chirurgo plastico viene in genere coinvolto per lesioni grandi che richiedono, dopo l’asportazione, il riparo con i cosiddetti lembi locali, cioè l’uso dei tessuti della zona vicina all’escissione, oppure innesti cutanei quando la cute viene presa da un’area distante dal difetto chirurgico».

C’è un’età più a rischio per questi tumori?

«Gli epiteliomi si manifestano per lo più sulla pelle degli anziani, benché possano comparire anche sui giovani, e una delle loro caratteristiche è che, seppure con un’invasività locale, non trattati vanno incontro a rapida crescita».


Troppo sole e poca prevenzione
«Pazienti sempre più giovani»

All’Ospedale Torrette di Ancona vengono seguiti ogni anno 200 casi

di Pierfrancesco Curzi

«GRAZIE alle nuove terapie messe a disposizione, nel nostro centro regionale, circa la metà dei nostri pazienti affetti da melanoma, anche in forma metastatizzata, possono godere di una sopravvivenza sempre più lunga e un’ottima qualità della vita». A parlare è la dirigente della clinica di dermatologia dell‘ospedale regionale di Torrette, Anna Maria Offi dani. Tra gli interventi e i casi seguiti all’interno del reparto, grande spazio è dedicato alle varie forme di tumore della pelle. Sono i melanomi a creare più problemi e un tasso di mortalità ancora elevato: «Negli ultimi dieci anni siamo riusciti, grazie anche alla multidisciplinarietà, a bruciare le tappe e raggiungere frontiere inimmaginabili. Non va dimenticato che negli ultimi trent’anni l’incidenza dei tumori della pelle è quadruplicato. Aver creato la Cancer Unit all’interno del nostro reparto ha cambiato le cose. Ora, specie per il melanoma, esiste un percorso teraputico uffi cializzato che va dall‘intervento chirurgico a terapie farmacologiche mirate. Grazie al percorso il paziente sa cosa deve fare, da quando entra in struttura al follow up. Contro i melanomi, il 7-10% dei casi di tumori alla pelle, effettuiamo allargamenti e dissezioni per evitare metastasi infonodali. Forniamo trattamenti adiuvanti, in particolare immunoterapia anche per i casi non in metastasi, per mettere a riparo casi tumorali più avanzati. Le terapie che iniettiamo sono assolutamente accettabili e non paragonabili a chemio devastanti come accadeva anni fa, terapie che non infi ciano la qualità della vita». Nelle Marche si verifi cano circa 600 nuovi casi l’anno di skin cancer e la frequenza è di 18 casi l‘anno per ogni 100mila, la stessa popolazione della città di Ancona. Nel 2017 è stato raggiunto il picco di mortalità: «Nel nostro reparto arrivano persone sempre più giovani – aggiunge la Offi dani –, la media va da 35 a 55 anni e noi ogni anno ne trattiamo circa 200. L’età si abbassa a causa di criteri estetici, la gente prende il sole per apparire più bella e non si preoccupa delle conseguenze».


Operazione melanoma
Sono due atti a tempo unico

Nel centro specializzato di Bagno a Ripoli il chirurgo plastico passa alla ricostruzione subito dopo l’asportazione del tumore

di Ilaria Ulivelli

CON L’INTERVENTO chirurgico si è arrivati a curare la grande maggioranza dei melanomi, circa l’80%. E nel caso in cui il melanoma si riformi, oggi ci sono nuovi farmaci molto effi caci da abbinare alla chirurgia. Un importante centro di riferimento per tali trattamenti è la Chirurgia plastica ricostruttiva – Melanoma & Skin cancer unit dell’ospedale di Ponte a Niccheri a Bagno a Ripoli (Firenze), diretta da Lorenzo Borgognoni Quali novità ci sono nella terapia chirurgica del melanoma? «Quando per le caratteristiche del melanoma è necessario un intervento allargato ci avvaliamo di tecniche di chirurgia plastica ricostruttiva che attraverso innesti o lembi ci permettono di ridurre gli esiti cicatriziali». L’avanzamento della tecnologia aiuta? «Sicuramente con lo sviluppo tecnologico e farmacologico gli interventi sono diventati sempre meno invasivi anche sui linfonodi. Gli strumentari di chirurgia radio- guidata utilizzati per la ricer-ca del linfonodo sentinella, il cosiddetto “guardiano” del sistema linfatico, sono sempre più precisi e sensibili; attualmente utilizziamo sonde miniaturizzate delle dimensioni di una penna, con una ottima risoluzione spaziale, che ci permettono incisioni minime». Il vostro è un reparto di chirurgia plastica, cosa si può dire delle tecniche a disposizione per la terapia dei tumori cutanei? «Con le tecniche di chirurgia plastica cerchiamo di ridurre gli esiti cicatriziali che derivano dall’asportazione di un tumore cutaneo che spesso può determinare cicatrici importanti, con possibili conseguenze dal punto di vista estetico e funzionale». Nella stessa seduta si può asportare il tumore e anche costruire? «Le tecniche ricostruttive abbinate alla chirurgia microscopicamente controllata sono di estremo vantaggio».  Come funziona l’intervento? «In pratica si asporta il tumore e, mentre il paziente è ancora in sala operatoria, il pezzo viene allestito e analizzato dall’anatomo-patologo che con una metodica particolare ne esamina in maniera completa tutti i bordi circonferenziali e il fondo. Se l’esame è positivo si effettua una ulteriore asportazione di tessuto fi no ad accertarne microscopicamente la completezza di escissione e solo a quel punto si procede alla ricostruzione con la tecnica di chirurgia plastica più appropriata. In tal modo il paziente in un unico tempo operatorio e con un unico ricovero, ha una asportazione completa della lesione e una ricostruzione immediata, con indubbi vantaggi anche dal punto di vista psicologico rispetto ad interventi multipli ».


DERMATOLOGIA

L’acne inversa mette alla sbarra le sigarette

L’idrosadenite suppurativa, un tempo detta acne inversa, è una malattia dermatologica cronica autoimmune fortemente invalidante che esordisce nei giovani adulti ed è caratterizzata da noduli e cisti che nei casi più gravi causano essudazione purulenta e maleodorante ed esitano in cicatrici in corrispondenza di ascelle, pieghe mammarie, inguine e glutei. La malattia si può associare a obesità, disordini ormonali e infi ammazioni croniche ed è favorita dal fumo di sigaretta. Il suo riconoscimento precoce, anche con strumenti come l’ecografi a ad alta risoluzione, permette l’inizio tempestivo di cure con farmaci immunosoppressori, in grado di assicurare al paziente buona qualità di vita e arresto della progressione. Questa patologia viene gestita in centri dedicati, come la struttura complessa di dermatologia a direzione universitaria presso il presidio ospedaliero Palagi della Asl Toscana Centro.


E i farmaci mirati sono sempre più efficaci

Le nuove terapie hanno aumentato la sopravvivenza dei pazienti più a rischio

LA SOPRAVVIVENZA dei pazienti con melanoma in stadio avanzato è signifi cativamente migliorata grazie alla disponibilità di due tipi di terapia farmacologica: la cosiddetta target therapyo terapia a bersaglio molecolare (che colpisce selettivamente alcune proteine legate alla presenza di una mutazione genetica) e l’immunoterapia (che attraverso l’ inibizione di un “crocevia” immunologico consente il ripristino di una effi – cace risposta immunitaria contro il tumore). Recentemente è stata anche dimostrata l’efficacia di entrambe queste terapie nel prevenire la progressione della malattia nei pazienti con melanoma ad alto rischio dopo l’ intervento chirurgico (è la cosiddetta terapia “adiuvante”). Altri farmaci a bersaglio molecolare e immunoterapici stanno confermando la loro effi cacia in specifi ci tipi di tumori della pelle non-melanoma, rispettivamente il carcinoma basocellularelocalmente avanzato inoperabile o metastatico e il carcinoma neuroendocrino della cute (o carcinoma a cellule di Merkel, tumore molto aggressivo). Tutti questi trattamenti vengono effettuati presso l’Oncologia medica all’ospedale di Pone a Niccheri di Bagno a Ripoli (Firenze), nell’ambito dell’attività integrata della Melanoma & Skin cancer unit.

I.U.


Una ‘impalcatura’ per rigenerare la cute

La terapia cellulare utilizzata all’Asst di Monza per la ricostruzione della pelle, non solo nei casi di tumore

di Marco Galvani

CI SONO le impalcature che inducono il corpo a rigenerare la pelle, ci sono le iniezioni di grasso che aiutano i tessuti a riformarsi e poi c’è la genetica che, però, è ancora estremamente pericolosa: «Modifi cando e ricombinando il Dna c’è il rischio di creare dei cancri. Al San Raffaele erano riusciti a modifi care un epatocita, una cellula di un fegato, a renderla sensibile alla variazione della glicemia e a produrre insulina. Potevano risolvere il diabete, ma non hanno potuto andare avanti perché questa cellula modifi cata sviluppava dei tumori». Massimo Del Bene, direttore del reparto di Chirurgia plastica e ricostruttiva e della mano dell’Asst di Monza, lavora quotidianamente a contatto con pazienti con ‘ferite’ agli arti e alla pelle. Per incidenti o malattie. Anche tumori. Che «una volta vedevamo sopra una certa età mentre adesso, a causa delle variazioni ambientali che hanno portato a un fi ltro dell’atmosfera dei raggi solari completamente diverso, anche tra gli adolescenti». Benigni o maligni, «l’importante è non sottovalutare – mette in guardia Del Bene –. Per il melanoma, fi – no a 1 millimetro c’è possibilità di sopravvivenza, 1,2 millimetri già comincia a essere dura. Il rischio è di arrivare tardi». Con importanti danni anche da un punto di vista ‘estetico’. Dottor Del Bene, per quanto riguarda la rigenerazione cutanea, in cosa consiste la terapia cellulare con impalcature? «Con l’acido ialuronico costruiamo uno scaffold, una specie di impalcatura: si mettono dei fattori di crescita, a volte anche l’insulina, e si crea una struttura, anche tridimensionale. Si può creare anche della cute, il primo strato, molto molto sottile, più sottile di un foglio di carta, ma è costosissima: una ‘toppa’ di 10 centimetri per 10 costa 5mila euro. Noi l’abbiamo utilizzata su un bambino nato senza teca cranica e senza cuoio capelluto. E ora il piccolo, a distanza di qualche anno, sta bene». Mentre in caso di un ‘buco’ nella cute con esposizione di grasso e osso, come si può intervenire? «Possiamo creare degli induttori di rigenerazione cutanea, con l’impalcatura o con uno strato basale di membrane biologiche (ad esempio pericardio bovino liofi – lizzato) che hanno funzione di stimolazione del tessuto di granulazione. Quella membrana la poso sul buco, la lascio su 20 giorni in modo tale che il corpo acceleri la creazione di uno strato di tessuto rossastro a copertura dell’osso e del grasso. A quel punto possiamo rimuovere la membrana, prendere un innesto di cute sano e metterglielo sopra. Questo avviene soprattutto in soggetti che non hanno la capacità propria di guarigione. Mentre di solito facciamo degli innesti con lembi di pelle presa in altre parti del corpo del paziente». E poi c’è la terapia col grasso… «Il grasso, prelevato dalla pancia del paziente, ha dei fattori di crescita vascolari, induce molto la rigenerazione tissutale e lo usiamo spesso per le piaghe delle sclerodermie. Il grasso funziona se c’è un ‘cielo chiuso’, non è una crema da spalmare. Con vari trattamenti, la pelle migliora anche da un punto di vista estetico. E questo vale molto sulle cicatrici». Può essere utilizzato anche per riempire in caso di tumori? «Sì, ma c’è un problema etico- morale: siccome il grasso rigenera e sviluppa i tessuti, nulla vieta di pensare che tu possa rigenerare anche il tumore che hai tolto, creando una recidiva indotta. Per questo noi soltanto dopo 4-5 anni facciamo il lipofilling delle mammelle».


La foto-protezione effi cace oggi è anche per via orale

La nicotinamide aiuta in molte patologie dermatologiche

SI CHIAMA nicotinamide ed è l’unico farmaco per via orale riconosciuto che può prevenire in soggetti altamente a rischio i carcinomi spinocellulari e quelli basocellulari. Sono tumori cutanei diversi dai melanomi e sono i più frequenti: rappresentano il 15 per cento di tutti i tumori diagnosticati ogni anno (fonte AIOM-AIRC): così la nicotinamide assume un vero ruolo sociale. Le radiazioni solari e in particolare i raggi ultravioletti (UVA e UVB) sono ritenute le principali cause di questi tumori, ma anche di lentigo solari, cheratosi, invecchiamento precoce. E secondo studi recenti l’azione nociva di questi raggi continua anche dopo qualche ora dall’esposizione al sole. «Considero essenziale la fotoprotezione topica e necessaria quella sistemica in pazienti affetti da patologie dermatologiche quali fotodermatiti, pregressi tumori cutanei non melanocitari (come le cheratosi attiniche, i carcinomi basocellulari e squamocellulari), vitiligine, lupus e altre» spiega il dottor Luca Fania, dermatologo presso l’Istituto Dermopatico dell’Immacolata (IDI); Responsabile Ambulatorio ‘Tumori cutanei non melanocitari’ dell’IDI IRCCS di Roma. Prosegue il dottor Fania: «La terapia farmacologica con nicotinamide consente, oltre a ridurre lo stress ossidativo, di svolgere attività immunomodulatoria e anti-fotocarcinogenica». IDI Farmaceutici ha studiato anche un nuovo concetto di protezione solare con nicotinamide: Nicotinamide DNAGE SPF30 un Latte per viso e corpo a protezione alta, per pelle matura e fotosensibile; Nicotinamide AK-NMSC SPF50+ un Latte fl uido per viso e corpo adatto alla pelle già fotodanneggiata, e Nicotinamide Protezione Doposole per continuare la prevenzione anche dopo l’esposizione.

G.C.