Non tutte le fratture sono uguali

Spalla, polsi, caviglie, vertebre: a volte una banale caduta può avere conseguenze importanti

di Maurizio Maria Fossati

«Stai attento che a farsi male ci vuole un attimo!» Niente di più vero: il trauma può essere dietro l’angolo. Basta inciampare in un tappeto, non accorgersi di uno sportello aperto, finire col piede nel solco di un prato o scivolare sulla sabbia che il vento ha portato sull’asfalto. In casa o all’aperto, quando distrazione e sfortuna vanno a braccetto, ecco che ci si può fare così male da avere bisogno delle cure di un ortopedico. E, spesso, col senno di poi, ci si rende conto che la maggior parte di questi incidenti poteva essere evitata. «Indipendentemente da dove avvengono e dalla loro causa, cadute, distorsioni e botte possono provocare lesioni molto serie che spesso richiedono il ricovero – afferma Raymond Klumpp, ortopedico ospedaliero –. Questo vale soprattutto per la terza età. Pensate che quasi il 60% dei traumi di anziani valutati nei pronto soccorsi europei è la conseguenza di una caduta. Ed è importante sottolineare che, anche se le cadute solitamente non mettono a rischio la vita, possono lasciare postumi invalidanti, sia dal punto di vista fisico, sia psicologico ».
Quali sono le cause più frequenti di trauma?
«Se nei giovani, i traumi derivano soprattutto dalle attività sportive all’aria aperta, i non più giovani (e maggiormente le donne) si infortunano proprio a causa del calo di performance dovuto all’avanzare dell’età, delle malattie croniche, della presenza di artrosi polidistrettuale e dell’assunzione di molti farmaci. Dobbiamo comunque tenere presente che cadere in casa o all’aperto, subendo un trauma tale da rompere un osso, può capitare a persone di tutte le età».
Possiamo definire dei fattori di rischio?
«Sì. Possiamo distinguere 3 categorie. Ci sono fattori di rischio ‘intrinseci’: debolezza muscolare, disturbi dell’equilibrio, precaria condizione fisica, demenza con disturbi sensoriali, presenza di patologie croniche con uso di farmaci. Fattori di rischio ‘comportamentali’: cattiva alimentazione, uso di calzature non idonee, assunzione di alcolici, modo di camminare con paura di cadere. E fattori ‘ambientali’: presenza di pavimentazione irregolare, superfici scivolose, cattiva illuminazione, tappetti usurati e presenza di scale ripide».
Non tutte le fratture sono uguali. È vero?
«Sì. Ci sono molti tipi di frattura a seconda di come si rompe l’osso. Inoltre certe fratture sono tipiche dell’età infantile, altre più frequenti dell’età adulta o dell’anziano. La stessa cosa vale anche per il tipo di trattamento più indicato e per i tempi di recupero ».
Facciamo un elenco delle fratture più frequenti e dei possibili rimedi.
«La frattura di clavicola – spiega il dottor Klumpp – è certamente tra le fratture più ricorrenti e rappresenta quella più frequente nei bambini e negli adolescenti. Come viene procurata? Solitamente con una caduta sulla spalla durante l’attività fisica o con una caduta dalla bicicletta/motorino. Queste fratture guariscono solitamente con l’utilizzo di un tutore e solo raramente è richiesto un intervento chirurgico ».
Oltre alla spalla, anche la frattura del polso è molto frequente, vero?
«Certo. Quando si cade solitamente si mettono davanti le mani ed ecco come ci si può fratturare il polso a tutte le età. A seconda del tipo di frattura e della sua scomposizione questo trauma viene trattato con un gesso o con un intervento chirurgico. Purtroppo, spesso permane una rigidità dell’articolazione per qualche anno».
La caviglia è un’altra articolazione a rischio.
«Le fratture di caviglia sono tipiche della mezza età. Spesso si verificano a causa di cadute dalle scale, ma anche in seguito a traumi distorsivi. Attenzione che talvolta si riesce a camminare con dolore anche quando la caviglia è fratturata. Queste fratture, a seconda del tipo, vengono trattate con un apparecchio gessato o chirurgicamente».
E poi ci sono le vertebre.
«La frattura delle vertebre è la più frequente negli anziani affetti da osteoporosi, una malattia metabolica che indebolisce l’osso. Quando il tessuto osseo è molto debole, può essere sufficiente un forte starnuto piuttosto che uno sforzo modesto per provocare una frattura vertebrale. Solitamente è sufficiente un trattamento di supporto messo in pratica con l’impiego quotidiano di un apposito busto ortopedico ».


PROTESI O VITI

Femore rotto?
L’età cambia il tipo di intervento

L’osteoporosi può indebolire il femore e aumentare il rischio di frattura. «È tipico negli anziani, dove la frattura del femore prossimale (l’estremità che si articola con l’osso dell’anca) è tra le patologie più comuni dopo una caduta – spiega Raymond Klumpp –. Quasi sempre serve l’ intervento chirurgico tempestivo per permettere la ripresa della deambulazione in carico. Nel pazienti giovani, «le fratture del collo femorale solitamente vengono trattate mediante un’osteosintesi con viti metalliche» mentre negli anziani una protesi sostituisce l’articolazione. «La protesi può essere totale o una ‘mezza’ protesi (endoprotesi), che conserva la parte articolare del bacino. A seconda della qualità dell’osso le componenti protesiche vengono impiantate a pressione o cementate. Se, invece, la frattura è pertrocanterica, cioè è nella zona appena sotto al collo femorale, si inserisce un chiodo endomidollare con una procedura chirurgica più semplice».

M. M. Fossati


Dolore al ginocchio? Ecco come affrontarlo

Il professor Marcacci: «Bisogna consultare subito un medico se non si riesce a stare in piedi o se c’è liquido. Per molti traumi basta il riposo»

di Loredana Del Ninno

Incidenti sportivi o cadute accidentali possono frequentemente produrre lesioni al ginocchio di varia entità. «Questa articolazione – spiega Maurilio Marcacci, chirurgo ortopedico, responsabile del Centro per la ricostruzione funzionale e biologica del ginocchio all’Humanitas Milano, in attività alla casa di cura Madre Fortunata Toniolo a Bologna, – è quella più esposta a traumi perché deputata al mantenimento dell’equilibrio e non sufficientemente protetta da strutture muscolari. La buona notizia però è che la maggior parte delle lesioni si risolve spontaneamente».
Professore, quali sono i primi accorgimenti da mettere in pratica in presenza di un trauma?
«La prima cosa da fare, ovviamente, è stare a riposo, mantenendo la gamba stesa, in scarico e in posizione rialzata rispetto al corpo, utilizzando la borsa del ghiaccio. Nei traumi lievi queste indicazioni possono bastare a risolvere il problema, anche se i tempi di recupero completo rimangono estremamente individuali».
Quali invece i segnali che devono destare preoccupazione?
«Se non si riesce a stare in piedi e compare del liquido a gonfiare il ginocchio, allora è bene consultare immediatamente lo specialista o recarsi al pronto soccorso. È importante non sottovalutare nessuno di questi sintomi perché l’articolazione del ginocchio se non trattata subito in maniera corretta, può dare seri problemi di recupero».
Qual è l’esame di eccellenza per la diagnosi?
«La radiografia, prima ancora di risonanza e tac, permette di individuare le caratteristiche della lesione».
Di quante categorie di traumi si può parlare?
«Ci sono i traumi minori che possono derivare da un caduta anche banale, quelli che riguardano le persone più fragili, che presentano altre patologie o sono avanti con l’età i traumi che interessano gli sportivi, il cui ginocchio molto sollecitato dall’attività, è più esposto alle lesioni che interessano i legamenti. La categoria di traumi più gravi implica invece una frattura ossea ».
Quali sono i trattamenti utilizzati?
«Ribadisco che la stragrande maggioranza dei traumi guarisce spontaneamente mettendo a riposo l’articolazione. Il ricorso alla chirurgia non è sempre necessario ed è preferibile nei casi in cui c’è necessità di un ritorno a una funzionalità piena, come negli sportivi o nei pazienti molto giovani. Le tecniche chirurgiche si sono evolute al punto di permettere il trattamento senza pregiudicare la crescita dell’articolazione nei soggetti ancora in età di sviluppo».
Ci sono novità per i pazienti che presentano una degenerazione della cartilagine del ginocchio?
«È allo studio un intervento con un nuovo biomateriale che potrebbe essere una valida alternativa all’intervento in artroscopia, ritenuto di routine»


Tutori, sostegni elastici e ginnastica ad hoc
I passaggi della riabilitazione post intervento

I principali obiettivi: ristabilire la tonicità dei muscoli e recuperare il movimento corretto dell’articolazione

La riabilitazione è una fase decisiva nel percorso di guarigione da un trauma al ginocchio. «È importante – spiega Maurilio Marcacci – sfruttare al massimo il potenziale di recupero insito in ciascuno per tornare alla piena padronanza dell’articolazione. La prima regola è non forzare assolutamente la ripartenza se si avvertono ancora dolori anche minimi e concedere all’organismo il giusto tempo per la ripresa». Il percorso riabilitativo varia a seconda del tipo di lesione ed è quindi preceduto dalla guarigione completa del ginocchio. «In quest’ottica – prosegue Marcacci – lo specialista può decidere di prescrivere l’utilizzo di ginocchiere, tutori di sostegno messi a punto per favorire il processo ricostruttivo nella fase di immobilizzazione post trauma o post operatoria e promuovere la ripresa della flessibilità articolare, in attesa delle sedute di fisioterapia ». Esistono vari modelli di ginocchiere a seconda della tipologia di supporto necessaria: ginocchiere semplici, simili a tubolari in maglia elastica o modelli più complessi e articolati, con stecche alte per bloccare la flessione. «Le principali finalità di un percorso di riabilitazione che segue un infortunio o un intervento al ginocchio – illustra l’esperto – sono ristabilire la tonicità dei muscoli della gamba, la forza dei muscoli della gamba e recuperare il corretto movimento dell’articolazione. È importante anche lavorare sulla ripresa del controllo neuromotorio e dell’equilibrio». Il protocollo di rieducazione del ginocchio prevede l’interruzione di tutte le attività che sovraccaricano l’arto; nelle prime fasi della riabilitazione è consigliabile svolgere esercizi in acqua, in assenza di gravità in scarico. Chi frequenta le piscine deve evitare di nuotare a rana, anche con l’ausilio della tavoletta, perché lo stile implica movimenti che il corpo non è ancora in grado di compiere. Le tecniche utilizzate per la riabilitazione del ginocchio sono numerose; gli esercizi più comuni sono quelli di stretching dolce. Il più elementare è quello per cui con il sostegno di un muro a cui appoggiarsi, si estende la gamba posteriore, fino a quando il ginocchio lo consente. Altro esercizio consiste nell’afferrare posteriormente il piede e tirarlo fino all’altezza del gluteo, flettendo il ginocchio al massimo. Il fisioterapista può consigliare inoltre esercizi attivi sia a corpo libero che contro resistenze specifiche.

Loredana Del Ninno


OSTEOPOROSI

Vitamina D, quando serve davvero?

Ogni anno in Italia si registrano oltre 230mila fratture da fragilità ossea, molte delle quali provocano disabilità. Nell’ottobre 2019 l’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa), sulla base delle evidenze scientifiche, ha introdotto nuovi criteri per la prescrivibilità di vitamina D a carico del SSN con la cosidetta nota 96. Una scelta che, pur garantendo l’utilizzo in tutti in casi di reale necessità, contribuisce a ridurre di circa 100 milioni all’anno la spesa a carico del SSN. La vitamina D, ha precisato Nicola Magrini, Direttore generale dell’Aifa, «era diventato il primo farmaco per spesa in Italia, un unicum in Europa e nel panorama internazionale», con una spesa lievitata nel quinquennio precedente.


La microincisione che toglie il mal di schiena

A Villa Donatello (Firenze) una innovativa metodologia di intervento contro la compressione e il restringimento del canale vertebrale

FIRENZE

Lorenzo Paoli e Alessandro Vagaggini (insieme nella foto), specialisti in neurochirurgia, hanno fatto della terapia mininvasiva della stenosi del rachide lombare il loro punto di forza. Detta così, sembra un enigma. Eppure pensiamo alle migliaia di persone adulte che col passare degli anni perdono autonomia, accusano dolori alla schiena irradiati alla gamba, finiscono per muoversi con sempre maggiore difficoltà. Una condizione dalla quale sembra impossibile uscire. Ecco, a questo punto entrano in campo i due medici che, con il loro staff di eccellenza, hanno eseguito, primi in Italia, interventi chirurgici per la decompressione del canale vertebrale con tecnica endoscopica in persone affette da problemi di deambulazione dovuti alla riduzione del diametro del canale vertebrale nel tratto lombare: la patologia vertebrale di più frequente osservazione nella popolazione anziana. I neurochirurghi entrano attraverso una incisione cutanea, meno di un centimetro, raggiungendo la sede da trattare. A questo punto, con l’utilizzo di strumenti microscopici, possono ottenere l’allargamento necessario del canale vertebrale, risolvendo con successo la stenosi lombare in modo sicuro, senza dolore post operatorio e con immediato recupero. Questa tecnica, validata e consolidata sul piano scientifico internazionale, è quindi disponibile in Italia. Paoli e Vagaggini operano presso la nuovissima struttura ospedaliera Villa Donatello di Firenze, una società del Gruppo Unipol.
Quali sono le ultime novità nella chirurgia della colonna vertebrale?
«Grazie all’esperienza maturata negli ultimi dieci anni nel trattamento chirurgico endoscopico delle ernie discali lombari, ci siamo concentrati nella riduzione del diametro del canale vertebrale lombare, che è la patologia vertebrale di più frequente osservazione nella popolazione anziana, che provoca una progressiva riduzione della autonomia nel cammino. Il trattamento chirurgico consiste nell’allargamento dei diametri del canale vertebrale attraverso un’incisione cutanea, come dicevamo più piccola di un centimetro».
Dove si posiziona l’endoscopio?
«L’endoscopio attraversa i piani muscolari in modo delicato e senza traumi. A questo punto la decompressione, cioè l’allargamento necessario del canale vertebrale, avviene con l’ausilio di strumenti sofisticati, sotto controllo visivo su monitor ad alta definizione, fino alla liberazione delle strutture nervose confinate. L’intervento si conclude con la rimozione dello strumentario e l’applicazione di un unico punto di sutura. La procedura, eseguita in anestesia generale, viene sempre videoregistrata ».
Come si svolge il decorso post- operatorio?
«In modo rapido con dolore assente o facilmente controllato. La mobilizzazione è libera già poche ore dopo l’intervento chirurgico e la dimissione avviene dopo una notte di degenza. L’assenza di trauma alle strutture muscolotendinee nell’utilizzo dell’endoscopio svolge un ruolo determinante nel garantire una procedura chirurgica esangue, consente di eseguirla anche su pazienti che presentano più patologie concomitanti, con una netta riduzione della ospedalizzazione: i pazienti vengono dimessi il giorno successivo l’intervento chirurgico. Questa metodica è poi particolarmente interessante nel trattamento dei pazienti obesi. Ci sono infine vantaggi sociali. La riduzione del tempo di ospedalizzazione, il minor utilizzo di farmaci antidolorifici, un più veloce ritorno alle proprie mansioni, in generale un cospicuo contenimento della spesa sanitaria».
È necessario un periodo di riabilitazione?
«Macché, il paziente trattato con questa tecnica non necessita di riabilitazione. La convalescenza si caratterizza per un più agile ritorno alla vita normale se paragonata a quella delle tecniche tradizionali».


Come si opera in endoscopia:
massima precisione sul bersaglio

Già utilizzata per le ernie discali lombari, permette di agire senza alterare gli organi e i tessuti circostanti

Le procedure chirurgiche mininvasive si inseriscono in un’ ottica di rispetto dell’integrità del corpo, della sua funzione, della sua complessa tensostruttura. L’apice di questa evoluzione, nel campo della chirurgia vertebrale è rappresentato dalle tecniche endoscopiche, con significato sovrapponibile a quanto accaduto dagli inizi degli anni ’90 con lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche in chirurgia generale e artroscopiche in ortopedia. L’essenza del concetto endoscopico è rappresentata dalla possibilità di portare la visione e l’azione chirurgica direttamente sulla patologia da trattare, mirando il bersaglio, senza alterare gli organi e i tessuti circostanti. Con questa metodica è oggi possibile trattare sia le ernie discali che le stenosi del canale vertebrale lombare che da sole rappresentano oltre l’80% della patologia degenerativa del rachide. Il fulcro della procedura è rappresentato dalle peculiari caratteristiche dell’endoscopio che riunisce in unico strumento la visione magnificata della sede da trattare, la fonte di luce, l’irrigazione continua, il passaggio di strumenti attraverso una piccola, unica incisione cutanea. La finalità è sempre rivolta a liberare le strutture nervose da una situazione di compressione che può derivare o da un frammento discale, nelle ernie del disco, o dalla graduale riduzione dei diametri del canale vertebrale, nel caso delle stenosi. Nel primo caso il risultato si ottiene rimuovendo il frammento di materiale discale espulso, nel secondo allargando i diametri del canale vertebrale. Lorenzo Paoli e Alessandro Vagaggini, medici specialisti a Firenze, presso Villa Donatello, forti di una decennale esperienza nel trattamento chirurgico endoscopico delle ernie discali lombari, hanno così dato inizio in Italia alle procedure di decompressione endoscopica del canale vertebrale nel trattamento della stenosi.


Curve pericolose
Correggiamo subito la scoliosi

Ginnastica posturale e corsetti correttivi
Solo nei casi più estremi si ricorre alla chirurgia

di Loredana Del Ninno

La scoliosi, dal greco skolios (torto, contorto), è una deviazione anomala della colonna vertebrale che si manifesta con un’inflessione laterale e una rotazione delle vertebre più frequentemente nel sesso femminile. «In rapporto all’origine – spiega Riccardo Foti, chirurgo ortopedico e traumatologo a Roma – le scoliosi si distinguono in idiopatiche, congenite e acquisite. In relazione all’età di insorgenza parliamo invece di scoliosi neonatali, infantili e giovanili. Un’altra distinzione ha a che fare con la parte della colonna dove si manifestano e quindi possono essere lombari, dorso-lombari, combinante dorsali e lombari, dorsali e cervico-dorsali». Si parla di scoliosi lieve quando l’entità della curva è compresa tra i 10 e i 20 gradi, moderata tra i 20 e i 40 e grave oltre i 40. «Le cause che possono determinarla – prosegue il dotto Foti – sono numerose, anche se nel 75% dei casi rimangono sconosciute. In questo caso si parla di scoliosi idiopatica. La scoliosi congenita è dovuta invece a una malformazione dei corpi vertebrali, quella neurogena è la conseguenza di una lesione del sistema nervoso centrale come, ad esempio, la paralisi cerebrale infantile. Le scoliosi miogene e neuromuscolari sono dovute a miopatie e distrofie muscolari, quando invece la scoliosi è riconducibile ad una alterazione della statica del bacino, come una differenza di lunghezza degli arti inferiori, si parla di scoliosi statica». L’esperienza clinica assolve gli zaini pesanti, a lungo sotto accusa nell’insorgenza delle scoliosi giovanili. «La scoliosi è una malattia genetica – precisa Foti – e nei casi più gravi può determinare disturbi respiratori e danni funzionali all’esofago e alla trachea». La malattia insorge ed evolve gradualmente senza dolore e può predisporre chi ne soffre all’artrosi in età adulti. «La diagnosi è essenzialmente clinica, cioè fatta attraverso una visita specialistica e viene supportata da esami diagnostici – spiega l’esperto –. Lo specialista esamina la schiena del paziente, verificando l’alterazione del normale parallelismo tra le linee che uniscono le spalle e le creste iliache e lo ‘slivellamento’ di una scapola rispetto all’altra. La scoliosi si valuta meglio facendo flettere il paziente in avanti a ginocchia estese e mani giunte. L’esame radiografico permette al medico di valutare anche le deformazioni dei corpi vertebrali, misura l’entità (in gradi) e l’evolutività della curva». La pubertà è il periodo in cui la scoliosi può aggravarsi più rapidamente ma è anche il periodo in cui la correzione è più agevole. «Esistono diverse modalita di trattamento – conclude Foti –. I trattamenti riabilitativi, indicati nelle curve di minore entità, cioè fino a 20 o 30 gradi, che perlopiù si basano su esercizi correttivi della postura. Le più recenti consistono invece in esercizi riquilibrio cinetico, che riducono il cedimento strutturale della colonna sotto carico. Sarà lo specialista a stabilire dopo la diagnosi il percorso indicato per ciascun paziente. Nelle scoliosi giovanili per curve di grado superiore si usano corsetti correttivi che possono avere varia fattura e modelli. Anche in questo caso la scelta viene fatta dall’ortopedico in base alle caratteristiche della patologia. I corsetti, che hanno dei cuscinetti di spinta all’apice delle curve per contrastare la deviazione, vanno portati giorno e notte; è possibile fare una pausa di quattro o cinque ore al giorno da dedicare all’attività sportiva. Entrambe le terapia durano fino al termine della maturazione completa dello scheletro, definita con il test di Risser. La chirurgia viene riservata alle scoliosi evolutive che superano i 5O gradi».


I DANNI DELLA CIFOSI

Teniamo dritta tutta la colonna

La cifosi è un’accentuazione patologica della curvatura che caratterizza la colonna vertebrale nella sua sezione toracica. Può insorgere per una cattiva postura, per effetto di una patologia che altera la morfologia dei corpi vertebrali, a seguito dell’invecchiamento o a causa di un’anomalia congenita. I sintomi includono dolore e rigidità alla schiena, indolenzimento a livello della colonna vertebrale e tendenza al facile affaticamento.


Dal divano al percorso vita? Sì, ma con cautela

Dopo uno stop, articolazioni, muscoli e tendini vanno riattivati gradualmente

Dopo un periodo sedentario le articolazioni perdono elasticità, muscoli e tendini si rilassano, si perde la percezione dell’equilibrio dei pesi e dei movimenti del corpo. Occorre fare i conti con la lassità dei legamenti che si instaura, complice l’età e una sosta prolungata… sul divano di casa. A spiegarlo è Francesco Benazzo, ortopedico di fama internazionale dell’Ospedale Poliambulanza di Brescia, presidente del consorzio Corsa per la riabilitazione degli atleti Partendo da queste premesse il professor Benazzo invita alla gradualità nella ripresa dell’attività fisica. Le temperature estive, unite all’euforia della ripresa comportanno un rischio infortuni. I parchi ad esempio, con i loro percorsi vita dedicati offrono occasioni per muoversi a contatto con la natura ma possono nascondere insidie per l’assenza di un coach o per situazioni che espongono al rischio di traumi osteoarticolari, lussazioni, strappi muscolari. Le persone meno allenate sottovalutano i pericoli. Da qui l’invito alla prudenza.