La stanchezza spia dell’anemia

Tra gli indizi della carenza di emoglobina, una sensazione di perenne affanno, il cuore in gola, la memoria in tilt

di Federico Mereta

Forse, nelle sue diverse forme e con diversi livelli di gravità, per cui spesso nemmeno viene identificata, è la malattia più diffusa al mondo. Si manifesta in molti modi. Magari il cuore accelera i battiti dopo uno sforzo, c’è bisogno di respirare più profondamente, ci si sente eternamente stanchi, pare che la memoria cali, si ha la percezione di perdere qualche colpo. E non ci si spiega il perché, anche considerando che spesso tutte queste sensazioni compaiono nelle giovani donne, in ottima salute. Poi, si procede a un semplice esame del sangue, che costa pochi spiccioli, l’emocromo. E ci si accorge che tutto dipende dal fatto che c’è carenza di emoglobina, la sostanza presente nei globuli rossi che trasporta l’ossigeno in tutto l’organismo. Insomma, siamo di fronte a un quadro di anemia. Condizione legata alla diminuita concentrazione nel sangue di emoglobina. Ma cos’é questo composto? In pratica è la sostanza che colora di rosso il sangue ed è contenuta nel globulo rosso. Si tratta di una proteina (chiamata globina) legata a un gruppo non proteico contenente ferro (detto eme). Questa è il trasportatore naturale di ossigeno che viene caricato nei polmoni e, attraverso il circolo, viene trasportato e distribuito a tutte le cellule del corpo.
Ecco quindi spiegati molti dei disturbi, più o meno intensi, che possono interessare una persona anemica. In sintesi, c’è carenza di ossigeno. E quindi il corpo reagisce tentando di compensare la situazione. Ad esempio nel momento dello sforzo fisico, oltre al battito cardiaco, anche la frequenza respiratoria aumenta nel tentativo di migliorare l’ossigenazione dei tessuti. L’insufficiente ossigenazione cerebrale può dare invece sintomi più subdoli e spesso viene sottovalutata e non riconosciuta. Il soggetto anemico non ha voglia di far nulla, dorme sempre, non riesce a mantenere l’attenzione, non riesce a concentrarsi, riferisce diminuzione della memoria, facile irritabilità. Inoltre si possono avere segni di deficit dell’attenzione, ma anche un diminuito mantenimento di una qualsiasi attività cerebrale continuativa.
Attenzione però: non pensate che le anemie siano tutte uguali. Per questo occorre sempre parlare con il medico, consegnando i risultati dell’emocromo. Anche se la forma più comune di carenza di emoglobina è legata alla scarsità di ferro disponibile per la sua produzione, infatti, l’anemia può essere “figlia” di tante situazioni. Per questo occorre capire se il quadro è legato a una diminuita produzione di globuli rossi ed emoglobina da parte del midollo osseo o alla ridotta sopravvivenza dei globuli rossi nel sangue. Come si fa? Il medico può risolvere il dilemma fra diminuita produzione e aumentata richiesta contando i reticolociti, cioè i globuli rossi più “freschi” e giovani che indicano la capacità di produzione del midollo osseo. Se sono molti significa che il globulo rosso rimane poco nel sangue, quando invece i reticolociti sono pochi, si può pensare che il midello osseo non funzioni a dovere come “officina” di produzione. Per capire le cause della produzione insufficiente il parametro chiave è la valutazione del volume del globulo rosso stesso. Quando il globulo rosso è piccolo, ad esempio, significa che è ridotta l’emoglobina in esso contenuta e si può anche pensare ad una carenza di ferro. Un abbassamento dei valori di ferro nel sangue (ovvero della sideremia) peraltro da solo non indica l’origine della carenza. Per questo bisogna valutare anche la transferrina, cioè la sostanza che lega il ferro nello stomaco e ne consente il passaggio dall’apparato digerente al sangue, e la ferritina, cui si lega il ferro per depositarsi nell’organismo. Con questi accertamenti si può capire meglio la natura della carenza, sapendo che poi il medico indicherà le possibili contromisure ma anche noi possiamo fare qualcosa con le buone abitudini, a partire da come ci comportiamo a tavola. I vegetali, ad esempio contengono ferro ma il minerale presente può essere assimilato solo parzialmente dall’organismo umano. Quindi anche se spinaci, legumi (soprattutto secchi) e prezzemolo sono ricchi di ferro, ricordate che l’assorbimento può non essere ottimale. Anche nell’uovo, che pure contiene ferro, il minerale è poco disponibile per il corpo. La situazione cambia quando si parla della carne. Il ferro della carne, sia essa “rossa” o “bianca”: con la cottura infatti la quantità di ferro disponibile tende ad uguagliarsi e il minerale è più facilmente assorbibile.


BETA-TALASSEMIA

La gestione dei malati facilitata dalla terapia genica

Si spera nella terapia genica – i primi dati sono davvero incoraggianti – per il futuro della sfida alla Beta-Talassemia, una malattia genetica, ereditaria, che è possibile diagnosticare sin dai primissimi anni di vita. Le persone affette da questa patologia hanno entrambi i genitori portatori sani del difetto genetico. In Italia si stima che gli individui affetti da talassemia major, la forma più grave, siano almeno 7.000 mentre i portatori sani sono oltre 3.500.000. «L’impatto sulla qualità della vita è molto pesante, soprattutto a causa della trasfusione dalla quale i pazienti dipendono per la propria sopravvivenza e che rimarrà ancora per molti anni un trattamento non superabile – spiega Gianluca Forni, Presidente della Site (Società Italiana Talassemie ed Emoglobinopatie)–. Per il futuro la speranza di una vita senza trasfusioni è legata all’avvento della terapia genica, di cui però solo una parte dei pazienti e con indicazioni precise potrà beneficiare, mentre gli altri malati potranno comunque avvalersi di terapie farmacologiche innovative».


«Le donazioni di sangue devono continuare»

Il direttore del Centro nazionale: «C’è un calo nei prelievi, ma il sistema regge. Il nostro appello ai giovani: fate un gesto di solidarietà»

di Donatella Barbetta

«La nostra sfida è attirare nuovi giovani donatori: il bisogno di sangue non va mai in ferie e neppure in lockdown». Vincenzo De Angelis (nella foto), 64 anni, da agosto direttore del Centro nazionale sangue, da cui coordina il sistema trasfusionale italiano, non nasconde le difficoltà collegate alla pandemia.
I volontari diminuiscono nei punti prelievi?
«Sì. La riduzione è legata ai timori di contagio. Ma assicuro che le regole vengono rispettate per la sicurezza di donatori e riceventi, perché non si può rischiare di fare del male a se stessi per fare del bene agli altri».
Quali le misure adottate?
«Appuntamenti su prenotazione e distanziamento delle postazioni fin dall’inizio dell’emergenza, oltre alle regole basilari. Inoltre, stiamo mettendo a punto linee guida nazionali grazie a un gruppo di lavoro coordinato dalla struttura regionale dell’Emilia- Romagna».
In che modo pensa di attirare i giovani?
«Le associazioni di volontari lavorano con grande entusiasmo, ma adesso un invito più pressante e provocatorio spetta anche a noi ematologi e trasfusionisti. Mi auguro che i ragazzi, avendo poche occasioni per uscire e incontrarsi, pensino ad andare a donare il sangue: compiranno un gesto di grande generosità e nei nostri centri potranno anche trovare nuovi amici».
La raccolta delle sacche di quanto è diminuita?
«Complessivamente, con quasi 1,7 milioni di donatori, il sistema tiene. Ma da gennaio a ottobre, rispetto allo stesso periodo del 2019, le donazioni di plasma sono calate del 3%, pur arrivando a sfiorare i 700mila chili di plasma conferito alle industrie per la lavorazione. Questa è una criticità per la produzione nazionale dei medicinali che derivano dal plasma, fondamentali per i pazienti ematologici, oncologici, i trapiantati e chi soffre di malattie della coagulazione. Si può donare plasma fino a 20 volte all’anno, sangue intero ogni tre mesi, le donne invece due volte l’anno con una distanza minima di 90 giorni tra le donazioni».
Qual è l’andamento delle donazioni di globuli rossi?
«Questo mese i dati, che però sono ancora preliminari, ci segnalano un calo di circa il 3% nella raccolta, arrivata a ottobre del 2019 a oltre 200mila unità. In questo settore, tuttavia, registriamo meno difficoltà, ci sono compensazioni tra le Regioni e poi gran parte dell’attività negli ospedali ora è concentrata sul Covid, si riducono gli interventi programmati, ed è diminuita la richiesta di trasfusioni».
Diverse strutture aprono le porte anche al pomeriggio. C’è già un bilancio?
«Siamo nel campo della sperimentazione. Oltre agli incrementi orari, dà buoni risultati l’uso delle unità mobili che arrivano in zone lontane dai centri trasfusionalii».
Il plasma iperimmune si sta rivelando una risorsa terapeutica efficace contro il Covid?
«Attualmente, sono disponibili quasi 5mila unità donate da pazienti guariti dal Covid. Dagli studi clinici sui malati, per ora sappiamo che la terapia funziona se viene somministrata nei primi dieci giorni dell’infezione, meno in una fase più avanzata».


CONTRO IL COVID

Linee guida per la sicurezza

Il Centro nazionale sangue ha appena varato le nuove ’Linee di indirizzo nazionali per la sicurezza della donazione’, rivolte ai volontari e al personale pubblico e associativo addetto all’attività di raccolta. Nel testo, elaborato da un gruppo di lavoro coordinato da Vanda Randi, direttore del Centro regionale sangue dell’Emilia-Romagna, vengono analizzati tutti i momenti della donazione, a partire dalla prenotazione, al triage, per evitare possibili rischi di contagio Covid nei locali di attesa. Tra le modalità organizzative, la gestione del flusso cadenzato dei donatori e il distanziamento tra di loro anche nella sala prelievo e nella fase del ristoro post donazione. Le misure saranno applicate anche sui mezzi mobili di raccolta, le autoemoteche.

d. b.


Il codice genetico ’mancante’
identifica il tipo di emofilia

Sono circa 6000 in Italia le persone affette da deficit di coagulazione, malattia emorragica ereditaria

Che si formino dei lividi o un sanguinamento dopo una botta o un’abrasione è normale. Se sono eccessivi e frequenti o senza una causa precisa, allora è bene non trascurarli. Può presentarsi così l’emofilia, malattia ereditaria del sangue legata al cromosoma X, che interessa i maschi da parte materna. «Le emofilie – afferma Joel L. Moake, Professore di ematologia del Baylor College of Medicine di Houston, Texas – sono malattie emorragiche ereditarie, causate da deficit dei fattori della coagulazione VIII o IX. La probabilità e la gravità del sanguinamento sono legate all’entità di deficit del fattore. Dopo un trauma, in genere si sviluppa un sanguinamento nei tessuti profondi o nelle articolazioni entro poche ore».
L’emofilia si presenta sotto due forme, una di tipo A, che rappresenta l’80% circa di tutti i casi ed è legata ad una carenza di fattore VIII della coagulazione; l’altra di tipo B, per difetto di fattore IX della coagulazione. Secondo l’Istituto superiore di sanità, nel Registro Nazionale delle Coagulopatie Congenite, nel 2017 risultano iscritte più di 5.000 persone con emofilia; 4179 con emofilia A e 898 quelle con emofilia B. Di recente gli esperti si stanno interessando anche ad una forma di emofilia A acquisita, poco conosciuta ed ignorata per lungo tempo. A differenza degli altri due tipi, non è ereditaria e può esordire in maniera improvvisa. L’emofilia può presentarsi in forma lieve, moderata o grave. «L’emofilia lieve – continua il professor Joel L. Moake–- può rimanere non diagnosticata; in quella moderata si manifestano sporadicamente episodi di sanguinamento spontaneo, ma interventi chirurgici o traumi possono determinare emorragie incontrollate e letali. Infine, nell’emofilia grave si verificano ripetutamente gravi episodi di sanguinamento senza una causa evidente».
Il trattamento si basa sulla sostituzione del fattore della coagulazione mancante. «Per superare il deficit di fattore VIII (emofilia A) o IX (emofilia B) – sostengono gli esperti dell’Association française des hémophiles – utilizziamo la terapia sostitutiva, il fattore antiemofilico (AHF), che mira a fornire il fattore mancante nel corpo. Può essere somministrato dopo un’emorragia o per prevenire il sanguinamento come trattamento profilattico. L’emofilia A e B sono malattie emorragiche, la cui gestione fa parte dell’educazione terapeutica del paziente ». Per l’emofilia è prevista l’esenzione dal ticket perché tale malattia rientra nel gruppo “Difetti ereditari della coagulazione”.

Antonio Alfano


C’è un gene-sentinella che ’misura’ il Covid

È stato identificato da ematologi dell’Asst di Bergamo e immunologi dell’Humanitas guidati dal professor Alberto Mantovani

Dall’attualità arriva una bella notizia per contrastare la pandemia: è stato identificato infatti nel sangue un nuovo biomarcatore di Covid-19. «La misurazione dei valori di una specifica molecola coinvolta nell’infiammazione, contribuisce a monitorare la malattia». Sono le conclusioni cui è giunto lo studio di Humanitas e ASST Papa Giovanni XXIII, pubblicato su Nature Immunology. Una scoperta realizzata anche grazie all’intelligenza artificiale. Cosa determina reazioni così diverse di fronte all’attacco del virus SarSCoV- 2? Perché alcune persone si ammalano gravemente e altre meno? Di fronte a quadri clinici complessi e instabili, è possibile prevedere il livello di gravità della malattia? Lo studio si è basato su due casistiche portate avanti dalla task force milanese dell’Humanitas guidata dall’immunologo Alberto Mantovani che comprende ricercatori e medici in prima linea contro Covid 19, e dal gruppo dell’ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, guidato dall’ematologo Alessandro Rambaldi.
«L’analisi ha portato alla luce il ruolo di un gene scoperto dal mio gruppo anni fa, la PTX3: una molecola coinvolta nell’immunità e nell’infiammazione – spiega il professor Mantovani -. Nei Covid-19, questa molecola è presente a livelli alti nel sangue circolante, come pure nei polmoni, nelle cellule della prima linea di difesa (i macrofagi) e nelle cellule che rivestono la superficie interna dei vasi sanguigni (l’endotelio vascolare). Informazioni importanti dal momento che i pazienti malati di Covid-19 presentano una fortissima infiammazione che porta a trombosi del microcircolo polmonare a livello delle cellule endoteliali. A seguire, abbiamo verificato che la PTX3 potesse essere un marcatore di gravità, grazie a reagenti e a un test messo a punto dai ricercatori di Humanitas ».
Le due casistiche indipendenti, quella di Milano e quella di Bergamo, confermano che la misura della PTX3 costituisce, al momento il più importante fattore prognostico associato all’aggravamento delle condizioni dei pazienti. «Questi dati – ha scritto il professor Rambaldi, direttore dell’Unità di Ematologia e del Dipartimento di Oncologia ed Ematologia dell’ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo – confermano la centralità del danno endoteliale nella patogenesi delle manifestazioni più gravi osservate nei pazienti Covid. I livelli circolanti di PTX3, misurati nel sangue, serviranno a guidare la valutazione della risposta ai trattamenti di questi pazienti. La validazione dei risultati ottenuta in due coorti indipendenti di pazienti sottolinea la robustezza e la riproducibilità di questa osservazione e l’importanza di poter utilizzare materiale biologico opportunamente conservato al momento del ricovero di questi pazienti».
Prossimo passaggio sarà il trasferimento della scoperta dai laboratori di ricerca al letto del paziente. Lo studio, che necessita di ulteriori verifiche e conferme, potrebbe costituire uno strumento importante per guidare i medici nella definizione delle terapie. Partito da un approccio ad alta tecnologia, lo studio arriva a definire un test semplice – basta infatti un esame del sangue per valutare il livello della PTX3 –, a basso costo e potenzialmente condivisibile con tutti.

Alessandro Malpelo


Quali terapie abbiamo contro il Coronavirus?
I percorsi di cura in ospedale e a casa

La bozza delle linee guida del gruppo di lavoro coordinato dall’infettivologo
Matteo Bassetti (Genova)

La terapia domiciliare e la presa in carico del paziente affetto da coronavirus è un tema molto sentito. Istituto Superiore di Sanità e Agenas lavorano alla formulazione di linee guida condivise considerando che un paziente su tre, tra quanti vengono ospedalizzati per Covid-19, si potrebbe curare a casa. Preziose indicazioni sono scaturite dalla bozza del gruppo di lavoro della Regione Liguria coordinata da Matteo Bassetti, presidente della Società italiana di terapia antinfettiva, direttore delle Malattie Infettive al San Martino di Genova. Se sopraggiunge la fatica a respirare e l’ossigeno scende troppo (saturimetria) c’è l’indicazione a rivolgersi al pronto soccorso. «In ospedale, entro dieci giorni dall’emergere dei sintomi – afferma Bassetti – si prescrive cortisone a dosi sostenute. Remdesivir è stato approvato nei deficit respiratori, l’antivirale va usato se i sintomi hanno avuto un esordio da meno di dieci giorni, ed è quello che facciamo seguendo i criteri dell’Aifa. L’eparina viene somministrata per evitare che si formino trombi. Nelle forme impegnative di polmonite si aggiunge l’antibiotico».
I punti da chiarire nei confronti delle terapie domiciliari, ha appurato l’Osservatorio di Motore Sanità raccogliendo le reazioni dei medici di famiglia, consistono nel definire le modalità di accesso al paziente, i dispositivi di protezione individuale degli operatori sanitari e il protocollo, cioè il tipo di terapia e assistenza da dare ai pazienti. Regioni come la Toscana, il Veneto e il Lazio hanno deliberato protocolli di impegno della medicina generale e della pediatria di libera scelta sul trattamento domiciliare dei Covid da non ospedalizzare, ma a Roma il Tar ha bocciato la delibera regionale imponendo l’esclusivo impegno delle Usca (squadre volanti di continuità assistenziale, formate perlopiù da giovani dottori) per la presa in carico del paziente domiciliare, assegnando la competenza dei medici di famiglia esclusivamente alla cura delle altre patologie da non ospedalizzare. Dal presidente della Repubblica, Sergio Mattarella, arriva intanto un invito alla solidarietà, per fronteggiare tutti insieme nel migliore dei modi la pandemia. «I medici di medicina generale – aggiunge in conclusione il professor Bassetti – potranno usufruire di una consulenza infettivologica telematica, anche così potremo gestire insieme a casa i pazienti, attraverso una collaborazione tra ospedale e territorio».


FUTURO PROSSIMO

Vaccini e anticorpi monoclonali

Vaccini e anticorpi monoclonali per Covid-19 saranno inizialmente per pochi e arriveranno all’inizio dell’anno prossimo, ma quali sono oggi le terapie che vanno per la maggiore? Nei casi con sintomi lievi (febbre sotto i 38°, lievi segni respiratori o mialgia) si prescrivono sintomatici come paracetamolo, ibuprofene o acido acetilsalicilico, in assenza di controindicazioni. Nei casi complessi eparina. Remdesivir è l’antivirale indicato nei casi di polmonite che necessitano di un supplemento di ossigeno. Antibiotici solo al bisogno, secondo il giudizio del medico. Cortisone dopo 5-7 giorni dall’esordio dei sintomi (da evitare in assenza di compromissione respiratoria).


CAR-T, l’ultima frontiera dell’immunoterapia

Cellule ingegnerizzate che agiscono come farmaci personalizzati: è la strategia per migliorare la sopravvivenza nei casi di mieloma

Parte dall’Italia la strategia per migliorare la sopravvivenza nei tumori in generale, e nelle malattie del sangue in particolare. Innovazione e ricerca in ematologia stanno cambiando la storia naturale del mieloma multiplo, un tumore del midollo osseo relativamente diffuso in età avanzata, in crescita negli anni della maturità, che si manifesta nel sangue e rende la vita difficile alle persone che ne soffrono. Ne consegue una condizione altalenante, con periodi di remissione in cui si sta meglio alternati purtroppo a ricadute. Nel mieloma abbiamo oggi parecchie armi in più, nuovi farmaci e combinazioni di farmaci, che agiscono, con meccanismi diversi da quelli della chemioterapia, come rimandando indietro le lancette dell’orologio della malattia. E in caso di recidiva che fare? Ultima in ordine di tempo la soluzione CAR-T. «Parliamo di immunoterapia con cellule del paziente geneticamente modificate», ha dichiarato Michele Cavo, ordinario di ematologia nell’Alma Mater e direttore, nel Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna, dell’Istituto di Ematologia Seràgnoli. Impiegate per la prima volta con successo in Italia al Seràgnoli nel mieloma multiplo, queste cellule del sistema immunitario vengono prelevate al paziente, e modificate geneticamente in modo che riconoscano una proteina espressa sulle cellule neoplastiche, per poi attivarsi e distruggere selettivamente le cellule tumorali. Questa è la frontiera più avanzata della terapia immunologica cellulare di precisione. La procedura approvata dalla Fda americana e dall’Ema (ente europeo dei medicinali) riguardava inizialmente due indicazioni extra mieloma ovvero la leucemia linfoblastica acuta in eta prevalentemente pediatrica, con un tetto ai 26 anni, malattia refrattaria anche dopo un pregresso trapianto allogenico, e un particolare tipo di linfoma non Hodgkin refrattario ad almeno due linee di terapia convenzionale. Poi sono venute le novità.
L’anno scorso in Italia, sono stati stimati 5.700 nuovi casi di mieloma multiplo. «Nonostante la terapia del mieloma si sia arricchita di nuove classi di farmaci estremamente attivi – spiega il professor Cavo – buona parte dei pazienti così trattati ancora va incontro a progressione di malattia. In questi casi si aprono oggi importanti prospettive grazie alla immunoterapia cellulare adottiva con cellule CAR T. Lo hanno evidenziato i risultati di uno studio di fase 2, che ha coinvolto 128 pazienti trattati con cellule CAR-T e già esposti ad almeno 6 precedenti trattamenti. Si sono avuti risultati da 2 a 5 volte superiori rispetto a quelli attualmente stimati nei soggetti in fase meno avanzata di malattia e che non rispondono più a nessuna terapia disponibile». La produzione delle CAR-T è un esempio lampante della collaborazione tra industria farmaceutica e accademia, il procedimento che conduce alla produzione di cellule-farmaci personalizzati comprende varie fasi: dalla raccolta dei linfociti T dal sangue del paziente, alla ingegnerizzazione ed espansione in laboratorio, fino alla reinfusione nel soggetto in trattamento. Le CAR-T per il trattamento del mieloma multiplo, non ancora approvate da Fda ed Ema, possono essere ricevute nell’ambito di studi clinici presso il Seràgnoli.

Alessandro Malpelo