Davide Melandri
«Nuove tecniche per guarire la pelle malata»

Tante possibilità nascono dalle biotecnologie: «Così evitiamo il pericolo di rigetto dopo i trapianti del derma»

di Alessandro Malpelo

GRAZIE alle biotecnologie oggi è possibile trattare ferite diffi cili, ulcere cutanee, ustioni, piaghe, rimodellare esteticamente il seno dopo un intervento per tumore mammario, ricostruire una capsula articolare della spalla, una palpebra, e avanti di questo passo. Una conquista della medicina che ha restituito il sorriso e la speranza a migliaia di malati, un prodigio concepito e realizzato interamente in Italia. Ne parliamo con Davide Melandri, direttore della Banca della Cute dell’Emilia Romagna e responsabile del Centro Grandi Ustionati dell’Ausl Romagna e della Dermatologia, a Cesena.

Da Cesena vengono prodotti lembi epiteliali, tessuti biologici di rivestimento distribuiti alle sale operatorie di tutta Italia, quasi fossero normali pezzi di ricambio. Come si potrebbe sintetizzare la vostra ultima scoperta?

«Quello che realizziamo, a partire dal derma omologo di un donatore, è un sostituto cutaneo al quale vengono sottratte le componenti cellulari».

Perché rimuovere le cellule del donatore?

«Perché così riusciamo a scongiurare un eventuale rigetto sul ricevente, mantenendo l’integrità della struttura architettonica fi brosa e del collagene che andiamo a ripristinare, la resistenza meccanica e la maneggevolezza del prodotto fi nito, in assenza di reazioni infi ammatorie post-operatorie. Le applicazioni spaziano dall’ambito dermatologico e chirurgico plastico per il trattamento di ulcere cutanee croniche, in ortopedia si prestano alla riparazione della cuffi a dei rotatori della spalla, per arrivare alla chirurgia oncologica cutanea».

La peculiarità che può vantare Cesena?

«Siamo gli unici a produrre derma decellularizzato totalmente Made in Italy. Occorreva una metodica coperta da brevetto, l’abbiamo sviluppata con il Rizzoli di Bologna, rispettando tutte le normative europee e italiane, che sono più stringenti di quelle americane, e siamo sottoposti a controlli di qualità da parte del Centro nazionale trapianti. Siamo un servizio pubblico. A Cesena si sono create le condizioni ideali per lavorare al meglio, grazie al sostegno delle istituzioni e alla buona volontà dei professioni-sti, partendo da Giorgio Landi già nel 1969 e dal centro grandi ustionati ».

Il centro da sempre ha una reputazione nel trattamento dei grandi ustionati: che cosa ha fatto la differenza?

«In questo caso utilizziamo cute di donatore, che è un salvavita, ed è un prodotto diverso dal derma. In passato tanti pazienti in condizioni gravi purtroppo morivano. Noi abbiamo sviluppato competenze e tecniche per trattare al meglio i grandi ustionati».

In campo oncologico invece, quali applicazioni fornisce il centro?

«Nella mastectomia produciamo componenti per ricostruire una mammella, e più precisamente derma che serve per ricreare un rivestimento naturale, interno, come una fodera della protesi, un supporto che aiuta il lavoro del chirurgo nell’ottenere un risultato estetico valido».

Le altre applicazioni?

«Oltre alla dermatologia c’è l’ortopedia. Altri lembi sono impiegati per ricoprire tendini esposti al fi ne di eseguire innesti, e nervi. Collaboriamo con gli odontoiatri per ricostruire parti mancanti di gengiva nella bocca. Ai chirurghi addominali la banca fornisce membrane di contenimento per grosse ernie. Anche le vittime dell’acido hanno benefi ciato dei prodotti di banca della cute».

Come si comporta il derma della banca una volta inserito nel paziente?

«Funziona come una impalcatura che viene popolata di cellule e vasi sanguigni, e di fatto incorporata dall’organismo di cui diviene stabilmente parte integrante».

Come è arrivato a questo traguardo?

«Io inizio come dermatologo, come clinico, solo successivamente mi sono applicato anche alla ricerca di base, alla medicina rigenerativa. Mi sono perfezionato in Texas nel 1997, dove ho avuto modo di conoscere la banca dei tessuti, la banca della cute, ho capito che questo modello poteva portare grossi risultati in termini di sopravvivenza dei pazienti per cui è scaturita l’idea di farne partire una analoga a Cesena, la Regione e il Centro nazionale trapianti ne hanno riconosciuto l’importanza».

Le ultime novità in materia?

«Stiamo sperimentando nuove tecniche di conservazione dei campioni a temperatura ambiente, la liofi lizzazione ad esempio invece del congelamento. A breve poi partirà la distribuzione della membrana amniotica».

In cosa consiste?

«La membrana amniotica proviene dalla placenta, viene espulsa durante il parto, è una donazione da non confondere con il cordone ombelicale. Ricaviamo una membrana simile al derma utilizzata fi nora a livello oculistico, ma c’è tutto il settore delle ferite cutanee, delle ulcere diabetiche, ulcere vascolari e da decubito, che sono un problema importante, con l’aumento della cronicità».


I LABORATORI SPECIALIZZATI

Cinque banche della cute in Italia
A Cesena un polo di vera eccellenza

La Banca della Cute della Regione Emilia Romagna afferisce al Centro Grandi Ustionati dell’Ospedale Bufalini di Cesena, Azienda USL della Romagna, ed è una delle cinque banche del tessuto cutaneo italiane accreditate dal Centro Nazionale Trapianti e dall’Istituto Superiore di Sanità. Istituita dal Ministero della Salute con decreto del 16 dicembre 1998, la Banca della Cute è un laboratorio specializzato nella lavorazione, conservazione e distribuzione di tessuto cutaneo ottenuto da donatore deceduto. Dal 2006 ha esteso l’attività nell’ambito della medicina rigenerativa e ha avviato una sezione di ricerca clinica. Dal 2009 lavora il tessuto cutaneo in ambienti dedicati all’interno della Cell Factory. Adiacente a questa si trova il Settore di Criobiologia, un laboratorio dotato di sistemi tecnologici validati. Tutti i tessuti in questo locale, dopo opportuno screening e analisi, vengono stoccati in azoto liquido, programmati per il mantenimento delle opportune temperature del tessuto cutaneo precedentemente manipolato e criocongelato.


LE TRE TIPOLOGIE DI PELLE ARTIFICIALE

1
Derma de-epidermizzato

È privo dello strato epidermico sovrastante, ha uno spessore tra 0.6 e 1mm, la lunghezza varia da 3 fi no a 23 cm e la larghezza è compresa tra 2 e 7 cm. Si usa come sostituto dermico e nelle tecniche dei graft compositi. L’impiego del Ded crio-preservato risulta particolarmente effi cace nel trattamento delle ulcere croniche recidivanti, in quelle con perdita di sostanza a tutto spessore; nelle ulcere traumatiche, vascolari e diabetiche.

2
Derma decellularizzato

Vengono rimosse le componenti cellulari responsabili del rigetto, mantenendo inalterata la struttura architettonica collagenica e fi brosa caratterizzante il tessuto. Ha uno spessore tra 0.8-2 mm, la lunghezza varia da 4 fi no a 12 cm e la larghezza è compresa tra 3 e 7 cm. Si utilizza per la copertura di ulcere cutanee croniche e ferite diffi cili a pieno spessore; la riparazione di tessuti lesi come tendini, cuffi a dei rotatori e cartilagine; la ricostruzione della parete addominale; la ricostruzione chirurgica in seguito mastectomia, in ambito odontoiatrico; in urologia per interventi di corporoplastica; per l’allungamento palpebrale inferiore.

3
Cute omologa

È costituita dallo strato epidermico contenente tutte le componenti cellulari che lo costituiscono ed un sottile strato di derma sottostante. Presenta uno spessore che varia da 0.6 a 0.8 mm, con lunghezze da 12 fi no a 80 cm e la larghezza tra 3 e 7 cm. Considerata il salvavita nelle ustioni estese, è una valida soluzione terapeutica per il trattamento di ustioni profonde, ulcere croniche, vascolari, traumatiche, ferite diffi cili, perdite di sostanza a tutto spessore, lesioni tendinee osteo-articolari. Diminuisce la soglia del dolore e la contaminazione batterica, favorisce la formazione del tessuto di granulazione con conseguente riepitelizzazione spontanea.


Sembra un neo, ma è il temibile melanoma

Il tumore della pelle è aggressivo anche se non molto frequente. Quando viene diagnosticato precocemente è curabile

di Federico Mereta

MELAS IN GRECO significa nero. Ed è proprio sull’aspetto cromatico, oltre ovviamente alle caratteristiche della lesione, che si rifà il nome del tumore della pelle più temuto, pur se fortunatamente non si tratta del più frequente. Il melanoma, questo il nome della lesione, è un tumore molto aggressivo che deriva dalla trasformazione maligna dei melanociti, le cellule che determinano il colore della pelle. Il melanoma compare infatti a causa della crescita e della proliferazione incontrollata dei melanociti, le cellule che producono la melanina, il pigmento che dà colore a pelle, occhi, capelli e protegge la cute dai raggi ultravioletti (Uv) della luce solare per questo un’esposizione eccessiva ai raggi Uv può provocare mutazioni nei melanociti e rappresenta una delle cause principali di tumori cuta nei come il melanoma. Questa patologia può insorgere sulla pelle apparentemente sana o essere conseguenza della modifi cazione in senso maligno di un neo già presente sull’epidermide. Purtroppo negli ultimi tempi la frequenza di questo tumore è in netto aumento in tutto il mondo, Italia compresa. Come accade in tutti i casi di tumore, quando il melanoma viene diagnosticato precocemente è generalmente una malattia curabile. Tuttavia, se non individuato in tempo e non trattato, il melanoma può diffondersi ad altre parti dell’organismo, come fegato, polmoni, ossa e cervello. Un melanoma che si è diffuso ad altri organi è chiamato melanoma metastatico: questo tipo di tumore della pelle ha una prognosi non favorevole. Sebbene il melanoma metastatico sia relativamente raro, può avere un effetto devastante sui pazienti e i familiari, specialmente perché le persone colpite sono spesso in giovane età. L’età media dei pazienti con diagnosi di melanoma è di soli 50 anni e il 20 per cento dei casi viene riscontrato in pazienti di età compresa tra 15 e 39 anni. Fatte salve le caratteristiche personali di ognuno, esistono diverse situazioni in cui i rischi sono più elevati. Ovviamente in primo piano ci sono le persone che hanno già avuto casi di questa forma tumorale nell’ambito familiare oppure quanti hanno già avuto un trattamento per la patologia. Ma non bisogna sottovalutare il ruolo dei nei, che vanno ovviamente tenuti sotto controllo: in primo luogo bisogna prestare attenzione alle modifi cazioni evidenti e progressive di un neo, oltre che alla comparsa di un nuovo neo in età adulta. Non bisogna poi sottovalutare i nei congeniti, specie se sono molto grandi, così come un elevato numero di questi sulla pelle.


Nodulare, sottile, piatto, liscio
La lesione è a molte facce

Cresce rapidamente quando è cupoliforme

NON TUTTE LE LESIONI sono uguali tra loro. La forma più comune è il melanoma piano o sottile , che rappresenta circa il 70 per cento dei casi e tende a crescere verso l’esterno piuttosto che verso l’interno. Il melanoma cupoliforme o nodulare è una variante a rapida evoluzione e con alto rischio di progressione che tende a comparire a un’età più avanzata. Rappresenta il 10-15 per cento di tutti i melanomi. È la forma a più rapida crescita: se non trattata, comincia a svilupparsi verso l’interno e può penetrare nella cute e diffondersi ad altre aree dell’organismo; La lentigo maligna (melanoma in situ) è una lesione a lenta evoluzione che si manifesta, generalmente nei soggetti anziani sulla pelle del viso, come una macchia piatta, non palpabile, marrone, molto liscia, con perdita del normale profi lo cutaneo. Generalmente ha un ritmo di crescita lento (anni) e raramente si diffonde ad altre parti dell’organismo. Infi ne il melanoma acrale- lentigginoso compare sul palmo della mano o sulla pianta del piede: rappresenta il 5 per cento di tutti i melanomi ed è l’unica forma che può insorgere in tutti i fototipi, anche nei soggetti di pelle scura.

F.M.


Una squadra per fare goal al melanoma

Lo Skin Cancer Center mette in campo specialisti che trattano assieme il tumore, spesso coordinati dal dermatologo

PER VINCERE una partita ed arrivare a fare goal, occorre innanzitutto un ottimo allenatore e i calciatori giusti per ogni ruolo. La metafora calcistica si presta perfettamente all’obiettivo fi nale della lotta ai tumori della pelle, primo tra tutti il melanoma. Ed è il modello che perseguono i centri specializzati nell’approccio a queste patologie, come lo Skin Cancer Center dell’Istituto scientifi co romagnolo per lo studio e la cura dei tumori e dell’Università di Parma. L’allenatore è Ignazio Stanganelli. Perché è importante un centro specializzato nella lotta al melanoma e ai tumori della pelle? «Queste forme tumorali sono le più frequenti: l’educazione delle persone e la diagnosi precoce sono gli strumenti più effi caci per riconoscerli prima possibile e trattarli di conseguenza. Sono i numeri a segnalare l’importanza di una struttura di questo tipo, che deve essere multidisciplinare. I tumori della pelle in generale sono i più comuni e il melanoma, il big killer, se non diagnosticato precocemente rappresenta il 10 per cento circa tra questi. E, a differenza di quanto avviene per altri tumori, questa patologia è al secondo posto tra le neoplasie sotto i cinquant’anni nei maschi e al terzo, nella stessa fascia d’età, tra le donne». Quanto conta l’approccio di ‘squadra’? «E’ la vera e propria chiave del successo dello Skin Cancer Center. In genere il coordinatore è il dermatologo, che gestisce la maggior parte dei pazienti con identifi cazione e monitoraggio dei pazienti a rischio, valutazione clinica e strumentale dei nevi con la dermoscopia e la mappatura e in alcuni casi con la microscopia confocale e infi ne la relativa gestione chirurgica delle lesioni sospette. Intorno a questo specialista, una volta fatta la diagnosi, ci vogliono però altre competenze che intervengono nel trattamento del melanoma (e non solo) come l’oncologo, il medico nucleare, il chirurgo e il radioterapista. Occorre poi comprendere bene le caratteristiche delle cellule e per questo la fi gura dell’anatomo-patologo dedicato è basilare, perché occorre una competenza particolare sulle lesioni causate dai melanociti (cellule responsabili, quando patologiche, del melanoma). Infi ne ci vuole un genetista che identifi – chi eventuali nuclei familiari in cui certe tipologie di tumore possono essere più frequenti. Il tutto, senza dimenticare l’importanza della raccolta dei dati epidemiologici sui tumori, che rappresentano una base di conoscenza chiave per il futuro». Tra le società scientifi – che che hanno quest’anima multidisciplinare l’Intergruppo melanoma italiano è una grande realtà».


Il primo passo è la diagnosi precoce
Al bisturi il verdetto sulla lesione sospetta

La biopsia rivela se è maligna. Poi sarà lo spessore della formazione a guidare il chirurgo

IN PRESENZA di un sospetto di melanoma, il dermatologo indica la strada da seguire. In genere la prima “mossa” spetta al bisturi. Occorre conoscere bene le caratteristiche della lesione per valutarne la malignità e stabilire l’atteggiamento da tenere. Una volta individuata, la lesione va asportata attraverso la biopsia escissionale. A quel punto si procede sul tessuto prelevato al necessario esame istologico, per verifi care la malignità eventuale delle cellule. Se la diagnosi di melanoma viene confermata si procede ad un allargamento e alla radicalizzazione dell’area del melanoma. Nel caso di un melanoma invasivo lo spessore di Breslow (che misura in millimetri la profondità del melanoma) guida il chirurgo. Infatti, nel caso di melanomi di spessore superiore a 0.8 millimetri, oltre a procedere all’ampliamento dell’area asportata può anche applicare la metodica del linfonodo sentinella. In questo modo si studia il linfonodo (cioè la ghiandola linfatica) che per primo drena dalla sede del melanoma. Si riesce così a conoscere l’eventuale presenza di cellule patologiche in questa sede e quindi valutare la diffusione del tumore. Arrivare presto è fondamentale: quando il melanoma è in situ, cioè localizzato a livello intraepidermico, la guarigione è al 100%. Per questo quando avete un sospetto rivolgetevi subito al dermatologo per approfondire la diagnosi. Quando la lesione è ancora in uno stadio precoce, infatti, l’intervento chirurgico può essere risolutivo. Quando invece la lesione è in stadio più avanzato, in ogni modo, occorre puntare caso per caso sulla strategia ottimale. Oggi siamo infatti di fronte a una vera e propria rivoluzione legata alla scoperta di diversi tipi di melanoma, per cui non è più appropriato parlare di un’unica patologia, ma di un insieme di malattie. Queste possono differenziarsi per le caratteristiche biologiche e cliniche delle lesioni nonché per la risposta alle terapie. In questo scenario, la diagnosi, il trattamento e il monitoraggio successivo del tumore rappresentano un processo molto complesso. Nel melanoma metastatico, ovvero la forma avanzata, da affrontare con la massima tempestività, occorre individuare la cura giusta per il paziente giusto. Così nei centri specializzati, si arriva al trattamento migliore.

F.M.


I TRATTAMENTI

Immunoterapia e nuovi farmaci sono rivoluzionari

In passato, quando il melanoma progrediva con metastasi, si puntava sulla chemioterapia, opzione oggi riservata solo alla terza o quarta linea di trattamento. La grande rivoluzione nel trattamento del melanoma, che è stato un’apripista in questo senso per l’oncologia, è nei farmaci a bersaglio molecolare e nell’immunoterapia. Questi approcci puntano a far sì che il corpo arrivi a difendersi da solo dalle cellule neoplastiche, attaccandole con le sue strutture protettive. Insieme all’immunoterapia, che oggi si basa su diversi anticorpi monoclonali, sono disponibili anche farmaci target: questi sono in grado di legarsi specifi – camente ai bersagli.