Stroke unit, qui il tempo è cervello

L’unità d’urgenza specializzata per l’ictus può salvare la vita e ridurre il danno cerebrale

di Federico Mereta

GAVIN NORRIS e Vladimir Hachinski. Questi due nomi non sono certo noti al grande pubblico, ma dovrebbero essere nella mente di tutte le persone che hanno avuto un ictus, e non solo. E’ proprio grazie a questi due neurologi canadesi che, nel 1975, ha preso il via una delle principali rivoluzioni nel trattamento di questa patologia, la Stroke unit. Col tempo questa struttura di assistenza in urgenza si è affermata nel mondo, diventando un modello per assicurare i migliori trattamenti a chi va incontro ad un ictus: in pratica, così come per il cuore esiste l’Unità coronarica dove si possono effettuare trattamenti specifi ci sotto continuo controllo da parte delle macchine che monitorano lo stato della circolazione (e non solo) di chi ha avuto un infarto, così la Stroke unit rappresenta il punto operativo in cui inizia il percorso di cura dell’ictus. Sia chiaro: il tempo, come avviene per il cuore in caso di infarto, rimane un fattore chiave per ottenere i migliori risultati immediati e a distanza. Bisogna quindi che le persone giungano in ospedale prima possibile, per poi essere prese in carico da queste strutture che dovrebbero assicurare non solo neurologi ed infermieri specializzati, ma anche sanitari e macchinari che consentano diagnosi specifi che in breve tempo ed anche esperti che possano eventualmente “operare” sulle arterie, magari senza sfruttare il bisturi ma attraverso sonde inserite nei vasi stessi. Insomma, l’importante è essere trattati nei luoghi giusti, superando la logica di qualche decennio fa in cui chi aveva un ictus si ritrovava ricoverato in reparti di neurologia o magari anche di altre specialità, in base all’età. Grazie al ricovero in Stroke unit una persona colpita da ictus può sperare di veder ridurre il rischio di mortalità e di esiti invalidanti a distanza, con ovvie ripercussioni in termini economici per il Servizio sanitario.


DUE TIPI DI TROMBOLISI

Sciogliere i coaguli si può
Ma è una corsa

Quando troviamo qualcosa che ostruisce una conduttura, il primo pensiero è di sciogliere la sostanza che, addensandosi, blocca la circolazione. Per le arterie, in caso di ictus ischemico, accade qualcosa di simile. Il trattamento è mirato ed ovviamente si basa su farmaci specifici, ma l’obiettivo è lo stesso. Occorre sciogliere il coagulo di sangue che sta bloccando la circolazione per ridare alla parte di cervello irrorata sangue ed ossigeno. Si basa su questo semplice principio la trombolisi, ovvero la strategia di cura che mira a sciogliere il coagulo che ostruisce la circolazione. E non è l’unica mezzo di cui gli specialisti dispongono. «Il danno dovuto all’ictus può essere limitato attraverso terapie di riperfusione farmacologiche e/o meccaniche – spiega Danilo Toni, associato in neurologia, direttore Unità di trattamento neurovascolare e neurologia d’urgenza Policlinico Umberto I di Roma -. La trombolisi intravenosa e la trombectomia meccanica, in combinazione o separatamente fra loro a seconda dei casi clinici, consentono di ottenere un recupero delle funzioni neurologiche allo stato precedente l’ictus fino al 50-60 per cento dei casi trattati».
Con la trombectomia, oltre a puntare a sciogliere il trombo, si punta anche ad asportarlo sempre attraverso un trattamento che non prevede l’uso del bisturi ma si basa sulla possibilità di agire con una sonda all’interno del vaso ostruito. «Va però ricordato che, al momento, solo il 10-15 per cento di tutti i pazienti con ictus è candidabile alla trombolisi intravenosa e circa il 5 per cento alla trombectomia meccanica », fa notare l’esperto. Bisogna infatti arrivare presto per poter praticare questo tipo di cure e il numero di soggetti trattati è destinato ad aumentare se, comprendendo il tempo necessario per la diagnosi e la localizzazione del problema al vaso, si riesce ad agire entro pochissime ore dall’insorgenza dei sintomi.

F.M.


Quando il corpo lancia un avvertimento

I Tia, cioè gli attacchi ischemici transitori, non vanno sottovalutati: in un caso su tre sono l’avvisaglia dell’ictus

di Federico Mereta

QUANDO arriviamo molto veloci in vicinanza di un incrocio, incontriamo il classico segnale che ci dice di andare piano e di fermarci se vogliamo evitare un incidente. Il Codice della strada ci offre queste preziose indicazioni attraverso i segnali triangolari di pericolo, con la punta rivolta verso l’alto. Anche per il cervello, ed in particolare per l’ictus, a volte possono esistere indicazioni di rischio che non vanno sottovalutate e che si presentano sotto forma di piccole crisi temporanee che ricordano quelle dell’ictus classico. Queste avvisaglie vengono defi nite con la sigla Tia (sta per Transitory ischaemic attackj) o attacchi ischemici transitori: si possono avere sensazioni diverse, in base all’area interessata. Magari si perde la forza in un braccio o una gamba, diventa diffi cile pronunciare le parole, la vista cala di colpo. In pratica il Tia ha gli stessi sintomi e le stesse cause dell’ictus ischemico, ma si risolve entro pochi minuti o poche ore senza lasciare segni. Al suo verifi carsi, è tuttavia fondamentale eseguire accertamenti in modo tempestivo.
L’importante è non sottovalutare i segnali che il corpo ci invia. Il Tia infatti è per l’ictus quello che l’angina rappresenta per l’infarto, ovvero un calo temporaneo nell’affl usso di sangue: nel primo caso il defi cit circolatorio interessa il cervello ed è suffi ciente a determinare qualche sintomo ma non tanto prolungato da indurre la morte dei neuroni. In caso di angina, lo stesso succede al cuore. In entrambi i casi, al termine dell’episodio ischemico, cioè quando si conclude il defi – cit di irrorazione, la persona può tornare perfettamente normale e non presentare problemi. Ma questo segnale di pericolo per il cervello non va sottovalutato perché è estremamente importante per evitare (tornando al parallelo automobilistico) di avere un incidente grave. Basti pensare che una persona su tre tra quelle che hanno avuto un Tia è destinata ad andare incontro ad un vero e proprio ictus, che in un caso su cinque può comparire addirittura entro un anno.
Riconoscere l’attacco, quindi, è fondamentale perché consente di andare a cercare le cause del defi cit temporaneo di sangue e ossigeno in un’area cerebrale. In questo senso, oltre alla classica visita neurologica, possono essere di grande aiuto anche esami diagnostici non invasivi, come il doppler dei vasi che irrorano il cervello o il doppler transcranico quando occorre esaminare la circolazione all’interno della scatola cranica. A quel punto, se dopo un Tia viene diagnosticata l’eventuale lesione alle carotidi o ad altre arterie, si mette in atto una prevenzione sia attraverso un intervento chirurgico sia attraverso farmaci che mantengano fl uido il sangue.
Tornando alle analogie con l’infarto, anche in caso di comparsa dei sintomi di ictus è fondamentale arrivare presto al pronto soccorso. Nel caso si tratti di un Tia, i problemi si risolvono entro pochi minuti. Ma è meglio non fi – darsi troppo: se compaiono segni neurologici, la visita del medico, i controlli diagnostici e le cure preventive sono fondamentali per preservare il cervello.


L’ARITMIA AUMENTA IL RISCHIO DI TROMBI

Occhio alla fi brillazione
Anche il cuore può tradire

A volte l’ictus può anche nascere dal cuore. O meglio essere legato ad un’aritmia cardiaca, molto frequente soprattutto negli anziani: lafi brillazione atriale èresponsabile di oltre il 20per cento dei casidi ictus.«La fi brillazione atrialeècorrelata all’invecchiamento della persona e del suo cuore: ne soffre il 12 per cento degli over 80 e se non viene trattata aumenta di cinque volte il rischio di ictus cerebrale – spiegaMassimo Zoni Berisso, vicepresidente dell’Associazione italiana di aritmologia e cardiostimolazione (Aiac) -. Scoprendola,si può avviare una terapia anticoagulante precoce nei soggetti a rischio e prevenire l’attacco ischemico cerebrale». Il rischio aumenta perché la fi brillazione altera la circolazione del sangue del cuore, con conseguente pericolo che si formino coaguli potenzialmente in grado di arrivare alle arterie che irrorano il cervello, ostruendole.

F.M.


A piccoli passi
La riabilitazione comincia presto

Talvolta parte dopo pochi giorni dall’ictus. Lo specialista: «Il paziente può passare dall’allettamento al movimento autonomo»

di Maurizio Maria Fossati

QUANDO l’ictus lascia il segno, tutte le speranze guardano alla riabilitazione. «Va subito chiarito che ‘recupero’ non vuol dire guarigione completa, se non in casi molto rari – precisa Luigi Tesio, professore ordinario di medicina fisica riabilitativa all’Università di Milano presso l’Istituto auxologico italiano e consulente della Fondazione Carlo Besta -, ma oggi, nella maggior parte dei casi, il paziente che parte da una condizione iniziale di allettamento totale e di dipendenza completa può arrivare a poter camminare autonomamente, a eliminare o ridurre l’impatto dell’incontinenza sfi nterica, ad alimentarsi da solo, a svolgere una buona parte delle comuni attività di vita quotidiana (vestirsi, lavarsi ecc…) e a comunicare bene con le altre persone».

Professore, qual è il compito del fisiatra?

«Il fisiatra, ovvero il medico specialista in medicina fisica e riabilitativa, deve saper definire precocemente, sulla base delle condizioni cliniche del paziente, gli obiettivi di massima ragionevolmente raggiungibili (il cosiddetto progetto) e quindi definire come raggiungerli con un programma di recupero, guidando l’équipe riabilitativa nel percorso di cura».

E quando comincia la riabilitazione?

«Talvolta solo pochi giorni dopo FINO dalla nascita impariamo a svolgere azioni, come camminare, stare in equilibrio o parlare. Funzioni ‘facili’ in quanto sono state l’ictus. Per questo è molto importante che l’ambiente ospedaliero offra tutte le diverse competenze cliniche e tutte le risorse tecnologiche necessarie. Infatti, la condizione clinica del paziente presenta ancora molti rischi. Nel reparto di riabilitazione devono esserci competenze e risorse anche per curare patologie pericolose come, per esempio, l’instabilità cardiaca e pressoria, le infezioni, le alterazioni comportamentali indotte dalla lesione cerebrale e così via».

Quali metodi vengono praticati?

«Le tecniche principali sono costituite da varie forme di esercizio terapeutico. Per le alterazioni di movimenti volontari vi sono tecniche di mobilizzazione articolare, di rinforzo e di coordinazione. Si devono contrastare disordini neurologici di fondo costituiti da spasticità, debolezza, ridotta capacità di isolare singoli movimenti. Vi sono poi tecniche di esercizio specifiche per il recupero di equilibrio e del cammino. Sul versante adattativo è importante saper scegliere e applicare eventuali dispositivi che possano stabilizzare singole articolazioni (per esempio tutori per stabilizzare la caviglia o per mantenere l’estensione delle dita della mano) o che possano rendere più facili molte attività quotidiane (per esempio, bastoni, deambulatori, posate modificate ecc…). Vi sono tecniche molto efficaci anche per migliorare il controllo sfinterico, riducendo l’impatto dell’eventuale incontinenza, e tecniche per migliorare la capacità di deglutire senza rischiare l’aspirazione di alimenti nei polmoni. Sul versante cognitivo vi sono tecniche molto complesse di diagnosi neuropsicologica e di esercizio per recuperare la capacità di comprendere il linguaggio e di parlare o, perlomeno, di ottenere una comunicazione efficace, anche se non verbale. Sono anche disponibili tecnologie avanzate come stimolazioni elettriche o magnetiche cerebrali e dispositivi robotici di assistenza al movimento. Il programma dipende dalla diagnosi funzionale fisiatrica».


I TEMPI

Ricovero intensivo da due a tre mesi

«Esiste una forte evidenza – spiega il professor Tesio – che un intervento riabilitativo precoce migliori nettamente i risultati. E consente anche di prevenire danni secondari come piaghe da decubito o retrazioni muscolari. Tipicamente il ricovero in un’unità di riabilitazione intensiva postacuta può durare dai 45 ai 90 giorni, salvo casi più gravi. Dopo si passa a programmi ambulatoriali».


La memoria trasloca nella zona sana del cervello

Il metodo Bobath aiuta a ‘ripescare’ i gesti quotidiani dalle aree non colpite

FINO dalla nascita impariamo a svolgere azioni, come camminare, stare in equilibrio o parlare. Funzioni ‘facili’ in quanto sono state acquisite nella nostra ‘memoria’ delle capacità motorio-funzionali. Una lesione come l’ictus può danneggiare questa ‘memoria’. E la riabilitazione, in particolare il metodo Bobath, punta a ri-insegnare al paziente la gestione delle capacità motorie, con l’aiuto del fi sioterapista. Il paziente viene guidato a capire e apprendere come compiere le normali funzioni che deve riacquisire. Considerando che, in seguito a una lesione, i neuroni che erano adibiti a certe funzioni motorie sono rimasti compromessi, il metodo Bobath si prefi gge di spostare la gestione delle funzioni ‘cancellate’ in altre aree cerebrali, permettendo quindi una riacquisizione delle funzionalità motorie. M.M.F.